I hereby authorize RWJBarnabas Health, Inc. and/or its affiliates, facilities, agents, subcontractors, employees
and consent to RWJBarnabas Health (RWJBH) taking and using my (or my child’s) photographs, films,
audio and/or videotapes, using and disclosing my name and information for the purpose of public
advocacy, outreach, media relations, social media, education and/or research. I understand that I may be
identified in any use of the above materials. I realize that I will not be compensated in any way for the use
of photographs, films, audio and/or videotapes, or the publishing thereof. I understand that once my health
information is used or disclosed, it is no longer protected by state or federal law.
I am not required to sign this authorization. My treatment, payment, benefit eligibility or enrollment activities
are not contingent on the signing of this form.
I understand that, unless properly revoked, this authorization has no expiration date. I understand that I may
withdraw this permission at any time to prohibit future use of my (or my child’s) image and/or information.
To do so, I must send written notice to the Privacy Officer at the RWJBH hospital. However, I understand that
this withdrawal would only affect future use and disclosure of my or my child’s information, photographs and
images, which have not been previously published.
Por la presente autorizo a RWJBarnabas Health, Inc. y/o sus afiliados, instalaciones, agentes, subcontratistas,
empleados y doy mi consentimiento para que RWJBarnabas Health (RWJBH) tome y use mis (o las de mi
hijo/a) fotografías, películas, cintas de audio y/o videos, utilizando y compartiendo mi nombre e información
con el propósito de promoción, divulgación (publicación), relaciones con los medios, redes sociales, educación
y/o investigación. Entiendo que puedo ser identificado en cualquier uso de los materiales anteriores. Me doy
cuenta de que no seré compensado de ninguna manera por el uso de fotografías, películas, audio y/o cintas
de video, o su publicación. Entiendo que una vez la información sobre mi salud es utilizada o divulgada, ya no
está protegida por la ley estatal o federal.
No estoy obligado a firmar esta autorización. Mi tratamiento, pago, elegibilidad de beneficios o actividades de
inscripción no están supeditados a la firma de este formulario.
Entiendo que, a menos que se revoque debidamente, esta autorización no tiene fecha de vencimiento.
Entiendo que puedo retirar este permiso en cualquier momento para prohibir el uso futuro de mi imagen (o la
de mi hijo/a) y/o información. Para hacerlo, debo enviar una notificación por escrito al Oficial de Privacidad del
hospital de RWJBH. Sin embargo, entiendo que este retiro sólo afectaría el uso y la divulgación futuras de mi
información, fotografías e imágenes, que no han sido publicadas previamente.